Załącznik do Uchwały Nr XXVI/209/12
Rady Miejskiej w Międzyrzeczu
z dnia 28 grudnia 2012 r.

DŚ-1 
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPLATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
 SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH

(POLA JASNE WYPEŁANIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOSCI, WYPEŁANIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANMYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM)

PODSTAWA PRAWNA: ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  (Dz. U. z 2012 r., poz. 391) zwana dalej ustawą
SKŁADAJĄCY: formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy
TERMIN SKŁADANIA: w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.  	
A.	ORGAN, DO KTÓREGO SKŁADANA JEST DEKLARACJA ORAZ MIEJSCE JEJ ZŁOŻENIA
Burmistrz Międzyrzecza
Urząd Miejski
ul.  Rynek 1
66-300 Międzyrzecz	
B.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
           pierwsza deklaracja
           kolejna deklaracja

	
C.	DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 
W przypadku, gdy składający deklarację nie jest jedynym właścicielem nieruchomości,  na której powstają odpady komunalne należy wypełnić załącznik nr 1 – druk ZDŚ-1.	
Składający: 
        osoba fizyczna                osoba prawna             jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
                                                                                   (np. wspólnota mieszkaniowa)	
Imię i nazwisko/pełna nazwa

	
PESEL (dotyczy osoby fizycznej)
- - - - - - - - - - - 	REGON (osoba prawna, przedsiębiorca)
- - - - - - - - -	NIP 
- - - - - - - - - -	
Tytuł prawny do nieruchomości:
         właściciel,           współwłaściciel,          użytkownik wieczysty,          współużytkownik wieczysty,                                
         zarządca,             inny…………………………………………………..(np. użytkownik,  najemca, dzierżawca)
 	
ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY	
Kraj	Województwo	Powiat
	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
	
Miejscowość	Kod pocztowy	Nr tel.
	Nr tel. komórkowego
	
D.	INFORMACJE O SPOSOBIE POSTĘPOWANIA Z ODPADAMI KOMUNALNYMI	
Sposób gromadzenia i oddawania odpadów komunalnych (zaznaczyć właściwą pozycję):
                        zmieszany 1                                                               selektywny 2	
Czy odpady komunalne biodegradowalne pochodzące z nieruchomości zamieszkałej (np. resztki jedzenia, obierki warzyw i owoców, trawa) są kompostowane na terenie nieruchomości wskazanej w niniejszej deklaracji? (zaznaczyć właściwą pozycję)
                        tak                                                                             nie 
Jeśli zaznaczono pozycję tak, proszę podać pojemność kompostownika:
……………………………………………………………………………………m3	
E.	DANE O NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
	
Miejscowość	Kod pocztowy	Miejsce ustawienia pojemnika
………………………………………	
Numer/y i obręb geodezyjny działki 
	
Numer księgi wieczystej nieruchomości

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w  niniejszej deklaracji zamieszkuje: 

………………………………………………………………………………………………….. (należy podać liczbę mieszkańców)

Wysokość miesięcznej opłaty za  gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………………………………….złotych 

(słownie złotych …………………………………………………………), ustalona według poniższego wyliczenia: 

F.	ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika)	
1.	Kopia umowy na odbiór odpadów komunalnych (obowiązkowa w przypadku składania pierwszej deklaracji);
2.	Inne dokumenty świadczące o faktycznej liczbie osób zamieszkujących daną nieruchomość (lokal, dom): ………………. 	
G.	PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLRACJĘ/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DELKARACJĘ	
Imię 	Nazwisko	Data składania deklaracji

-----------------------------------------------
(dzień-miesiąc-rok)	
Czytelny podpis składającego deklarację

H.	ADNOTACJE ORGANU (wypełnia organ przyjmujący deklarację)

	

POUCZENIE:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r., Nr 229, poz. 1945 z późniejszymi zmianami).

OBJAŚNIENIA:
1.	Odpady gromadzone i oddawane jako zmieszane – rozumie się przez to wszystkie odpady komunalne wytworzone na nieruchomości zamieszkałej i oddawane w pojemniku na odpady komunalne zmieszane.
2.	Odpady nie są zbierane selektywnie jeżeli w pojemniku przeznaczonym na odpady komunalne zmieszane gromadzone są jakiekolwiek odpady z rodzaju odpadów objętych obowiązkiem selektywnej zbiórki t. j. odpady typu: papier i tektura, plastik, metal, szkło, odpady opakowaniowe wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji, w tym odpady opakowaniowe ulegające biodegradacji, przeterminowane leki, chemikalia, zużyte baterie, akumulatory, zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, meble, inne odpady wielkogabarytowe, inne niż niebezpieczne odpady budowlane, rozbiórkowe, z wyłączeniem odpadów niebezpiecznych (regulują inne przepisy), zużyte opony lub odpady zielone.
3.	Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Międzyrzecza deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. Na każdą nieruchomość należy złożyć osobną deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
4.	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.  Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
5.	W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
6.	Zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Międzyrzeczu w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, opłatę należy uiszczać miesięcznie bez wezwania do końca każdego miesiąca, którego obowiązek dotyczy na wydzielony rachunek bankowy Gminy podany na stronie biuletynu informacji publicznej (www.bip.miedzyrzecz.pl) oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Międzyrzeczu.

ZDŚ-1 
ZAŁĄCZNIK NR 1 
DO DEKLRACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH (INFORMACJA O POZOSTAŁYCH WŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI)

INFORMACJA I DANE O POZOSTAŁYCH WŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI, O KTÓREJ MOWA W PUNKCIE „E”  DEKLARACJI	
Imię i Nazwisko
	
PESEL
- - - - - - - - - - -	NIP
- - - - - - - - - -	
Adres zamieszkania
	
Kraj	Województwo	Powiat
	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
	
Miejscowość
	Kod pocztowy

Imię i Nazwisko
	
PESEL
- - - - - - - - - - -	NIP
- - - - - - - - - -	
Adres zamieszkania
	
Kraj	Województwo	Powiat
	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
	
Miejscowość
	Kod pocztowy	

Imię i Nazwisko
	
PESEL
- - - - - - - - - - -	NIP
- - - - - - - - - -	
Adres zamieszkania
	
Kraj	Województwo	Powiat
	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
	
Miejscowość
	Kod pocztowy	

Imię 	Nazwisko	Data składania deklaracji

-----------------------------------------------
(dzień-miesiąc-rok)	
Czytelny podpis składającego deklarację

 ADNOTACJE ORGANU (wypełnia organ przyjmujący deklarację)